DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMP Negeri 1 Kasembon
Jl Raya Kasembon No 39 Kasembon Kab. Malang
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NISN :
6. NIK :
7. Agama :
8. Alamat :
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
sasuke
ayana
jakarta utara, jakarta
pluit karang permai
085754302912
085754302912
SMA Sederajat
pilih
Kepala Sekolah
